ការទាមទារសំណងករណីមរណភាពបណ្តាលមកពីជំងឺ

សូមរៀបចំឯកសារតម្រូវដូចខាងក្រោម៖

របាយការណ៍វេជ្ជបណ្ឌិត - ករណីមរណភាព

កំណត់សម្គាល់ ៖ ឯកសារនេះត្រូវបំពេញជាចាំបាច់ដោយវេជ្ជបណ្ឌិត ដែលបានចូលរួមព្យាបាលដើម្បីបញ្ជាក់ពីមរណភាពដែលបានកើតឡើង

ឯកសារតម្រូវចាំបាច់៖

សំបុត្រមរណភាព ឬសេចក្តីចម្លងសំបុត្រមរណភាពដែលត្រូវបានបញ្ជាក់ត្រឹមត្រូវ
ភស្តុតាងបញ្ជាក់ពីការព្យាបាល និងឯកសាររោគវិនិច្ឆ័យ ឬរបាយការណ៍វេជ្ជបណ្ឌិត (ទាញយកពីតំណរភ្ជាប់ខាងលើ)

សូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោម៖

លេខបណ្ណសន្យារ៉ាប់រង *

ឈ្មោះអ្នកទាមទារសំណង*

លេខទូរស័ព្ទទំនាក់ទំនង *

ឈ្មោះធនាគារ*

លេខគណនីធនាគារ*

ឈ្មោះម្ចាស់គណនី*

ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំ មិនមែនជាពលរដ្ឋអាមេរិក ឬមានសិទិ្ធរស់នៅអាមេរិក ឬមានសិទ្ធិកាន់ Green Card *

ត្រឹមត្រូវ

មិនត្រឹមត្រូវ (ប្រសិនបើឆ្លើយថា «មិនត្រឹមត្រូវ» នោះលោកអ្នកតម្រូវឲ្យបំពេញទម្រង់បែបបទបន្ថែម។)

អ្នកត្រូវបានធានារ៉ាប់រងគឺជា *

អ្នកត្រូវបានធានារ៉ាប់រង

អ្នកបង់ប្រាក់

សូមបញ្ជាក់ពីរោគវិនិច្ច័យជំងឺដែលអ្នកត្រូវបានធានាដាក់ពាក្យស្នើសុំសំណង*

កាលបរិច្ឆេទនៃការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យជំងឺដំបូង*

កាលបរិច្ឆេទនៃការធ្វើរោគសញ្ញាកើតទ្បើងដំបូង*

តើអ្នកត្រូវបានធានារ៉ាប់រង ធ្លាប់បានទទួលការព្យាបាលនាពេលកន្លងមកដែរឬទេ? សូមរៀបរាប់ឈ្មោះមន្ទីរពេទ្យ និងកាលបរិច្ឆេទ*

តើអ្នកត្រូវបានធានារ៉ាប់រងធ្លាប់មាន ឬ កំពុងតែមានបណ្ណសន្យារ៉ាប់រងជាមួយក្រុមហ៊ុនដទៃទៀតដែរឬទេ? *

[ ទំហំឯកសារនីមួយៗតម្រូវធំបំផុតត្រឹមតែ 5M និងប្រភេទឯកសារត្រូវបានអនុញ្ញាតមានដូចជា pdf, jpg, png ឬ jpeg ប៉ុណ្ណោះ ]

ឯកសារអត្តសញ្ញាណ នឹងឯកសារបញ្ជាក់ពីទំនាក់ទំនងរបស់អ្នកទាមទារសំណង (ភ្ជាប់មកជាមួយហត្ថលេខា និងកាលបរិច្ឆេទ)**

ជ្រើសរើសឯកសារ

*ទំហំអនុញ្ញាតធំបំផុតត្រឹមតែ 5MB តែប៉ុណ្ណោះ! *ប្រភេទឯកសារត្រូវបានអនុញ្ញាត pdf, jpg, png, jpeg *Failed to upload. Total maximum file size of all files should not exceed 20MB. *មិនអនុញ្ញាតឱ្យមានឯកសារដូចគ្នា។ *File size is equal to 0. *File name is invalid 0. *The file is dirty, please use another file and try again. *Failed to upload. Total maximum file size per component should not exceed 10MB.

ភស្តុតាងមរណភាព (របាយការណ៍គ្រូពេទ្យ រាល់ឯកសារវេជ្ជសាស្រ្តទាំងអស់។ល។)

ជ្រើសរើសឯកសារ

*ទំហំអនុញ្ញាតធំបំផុតត្រឹមតែ 5MB តែប៉ុណ្ណោះ! *ប្រភេទឯកសារត្រូវបានអនុញ្ញាត pdf, jpg, png, jpeg *Failed to upload. Total maximum file size of all files should not exceed 20MB. *មិនអនុញ្ញាតឱ្យមានឯកសារដូចគ្នា។ *File size is equal to 0. *File name is invalid 0. *The file is dirty, please use another file and try again. *Failed to upload. Total maximum file size per component should not exceed 10MB.

លិខិតមរណភាព ឬសេចក្តីចម្លងសំបុត្រមរណភាព*

ជ្រើសរើសឯកសារ

*ទំហំអនុញ្ញាតធំបំផុតត្រឹមតែ 5MB តែប៉ុណ្ណោះ! *ប្រភេទឯកសារត្រូវបានអនុញ្ញាត pdf, jpg, png, jpeg *Failed to upload. Total maximum file size of all files should not exceed 20MB. *មិនអនុញ្ញាតឱ្យមានឯកសារដូចគ្នា។ *File size is equal to 0. *File name is invalid 0. *The file is dirty, please use another file and try again. *Failed to upload. Total maximum file size per component should not exceed 10MB.

ឯកសារតម្រូវបន្ថែមផ្សេងៗ

ជ្រើសរើសឯកសារ

*ទំហំអនុញ្ញាតធំបំផុតត្រឹមតែ 5MB តែប៉ុណ្ណោះ! *ប្រភេទឯកសារត្រូវបានអនុញ្ញាត pdf, jpg, png, jpeg *Failed to upload. Total maximum file size of all files should not exceed 20MB. *មិនអនុញ្ញាតឱ្យមានឯកសារដូចគ្នា។ *File size is equal to 0. *File name is invalid 0. *The file is dirty, please use another file and try again. *Failed to upload. Total maximum file size per component should not exceed 10MB.

ឯកសារតម្រូវបន្ថែមផ្សេងៗ

ជ្រើសរើសឯកសារ

*ទំហំអនុញ្ញាតធំបំផុតត្រឹមតែ 5MB តែប៉ុណ្ណោះ! *ប្រភេទឯកសារត្រូវបានអនុញ្ញាត pdf, jpg, png, jpeg *Failed to upload. Total maximum file size of all files should not exceed 20MB. *មិនអនុញ្ញាតឱ្យមានឯកសារដូចគ្នា។ *File size is equal to 0. *File name is invalid 0. *The file is dirty, please use another file and try again. *Failed to upload. Total maximum file size per component should not exceed 10MB.

នាយកដ្ឋានទាមទារសំណងយើងខ្ញុំនឹងធ្វើការប្រមូលព័ត៌មានផ្ទាល់ខ្លួន ដើម្បីធ្វើការឆ្លើយតបនូវសំណួរផ្សេងៗរបស់លោកអ្នក។

ខ្ញុំបានអាន និងយល់ព្រមគ្រប់រាល់ លក្ខខណ្ឌប្រើប្រាស់ និងគោលការណ៍ព័ត៌មានផ្ទាល់ខ្លួន

នេះគឺជាវាលដែលត្រូវការ។