ការទាមទារសំណងករណីពិការភាពទាំងស្រុងបណ្តាលមកពីគ្រោះថ្នាក់ចៃដន្យ

សូមរៀបចំឯកសារតម្រូវដូចខាងក្រោម៖

របាយការណ៍វេជ្ជបណ្ឌិត - ការទាមទារសំណងពិការភាពទាំងស្រុង

កំណត់សម្គាល់៖ ឯកសារនេះត្រូវបំពេញជាចាំបាច់ដោយវេជ្ជបណ្ឌិត ដែលបានចូលរួមព្យាបាលដើម្បីបញ្ជាក់ពីពិការភាពអចិន្រ្តៃរបស់អ្នកត្រូវបានធានារ៉ាប់រង

ឯកសារចាំបាច់៖

របាយការណ៍ពីប៉ូលីស ឬអាជ្ញាធរមានសមត្ថកិច្ច នៅកន្លែងកើតហេតុ
- ព័ត៌មានដែលទាក់ទងទៅនឹងព្រឹត្តិការណ៍នោះ (ប្រសិនបើមាន)
របាយការណ៍វេជ្ជសាស្រ្ត ឬរបាយការណ៍វេជ្ជបណ្ឌិត បំពេញដោយវេជ្ជបណ្ឌិតដែលបានចូលរួមពិនិត្យព្យាបាលបញ្ជាក់ពីពិការភាពជាអចិន្រ្តៃយ៍ (ទាញយកពីតំណភ្ជាប់ខាងលើ)

សូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោម៖

លេខបណ្ណសន្យារ៉ាប់រង *

ឈ្មោះអ្នកទាមទារសំណង*

លេខទូរស័ព្ទទំនាក់ទំនង *

ឈ្មោះធនាគារ*

លេខគណនីធនាគារ*

ឈ្មោះម្ចាស់គណនី*

ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំ មិនមែនជាពលរដ្ឋអាមេរិក ឬមានសិទិ្ធរស់នៅអាមេរិក ឬមានសិទ្ធិកាន់ Green Card *

ត្រឹមត្រូវ

មិនត្រឹមត្រូវ (ប្រសិនបើឆ្លើយថា «មិនត្រឹមត្រូវ» នោះលោកអ្នកតម្រូវឲ្យបំពេញទម្រង់បែបបទបន្ថែម។)

អ្នកត្រូវបានធានារ៉ាប់រងគឺជា *

អ្នកត្រូវបានធានារ៉ាប់រង

អ្នកបង់ប្រាក់

មូលហតុនៃគ្រោះថ្នាក់*

កាលបរិច្ឆេទនៃហេតុការណ៍គ្រោះថ្នាក់កើតទ្បើងដំបូង*

តើអ្នកត្រូវបានធានារ៉ាប់រង ធ្លាប់បានទទួលការព្យាបាលនាពេលកន្លងមកដែរឬទេ? សូមរៀបរាប់ឈ្មោះមន្ទីរពេទ្យ និងកាលបរិច្ឆេទ*

តើអ្នកត្រូវបានធានារ៉ាប់រងធ្លាប់មាន ឬ កំពុងតែមានបណ្ណសន្យារ៉ាប់រងជាមួយក្រុមហ៊ុនដទៃទៀតដែរឬទេ? *

ព័ត៌មាននៃស្ថានភាពពិការភាពបច្ជុប្បន្នរបស់អ្នកត្រូវបានធានា

ស្ថានភាពនៃការប្រកបការងារពេលពិការភាពទាំងស្រុង *

ធ្វើការងារ

គ្មានការងារធ្វើ

អាជីវកម្មផ្ទាល់ខ្លួន

មុខរបរ តួនាទីនាពេលពិការភាពទាំងស្រុង*

សូមបញ្ជាក់ពីការងារចំបងៗមុនពេលពិការភាព*

សូមបញ្ជាក់ពីការងារចំបងៗដែលអ្នកមិនអាចធ្វើបាន ដែលបង្កមកពីពិការភាព*

[ ទំហំឯកសារនីមួយៗតម្រូវធំបំផុតត្រឹមតែ 5M និងប្រភេទឯកសារត្រូវបានអនុញ្ញាតមានដូចជា pdf, jpg, png ឬ jpeg ប៉ុណ្ណោះ ]

ឯកសារអត្តសញ្ញាណ នឹងឯកសារបញ្ជាក់ពីទំនាក់ទំនងរបស់អ្នកទាមទារសំណង (ភ្ជាប់មកជាមួយហត្ថលេខា និងកាលបរិច្ឆេទ)**

ជ្រើសរើសឯកសារ

*ទំហំអនុញ្ញាតធំបំផុតត្រឹមតែ 5MB តែប៉ុណ្ណោះ! *ប្រភេទឯកសារត្រូវបានអនុញ្ញាត pdf, jpg, png, jpeg *Failed to upload. Total maximum file size of all files should not exceed 20MB. *មិនអនុញ្ញាតឱ្យមានឯកសារដូចគ្នា។ *File size is equal to 0. *File name is invalid 0. *The file is dirty, please use another file and try again. *Failed to upload. Total maximum file size per component should not exceed 10MB.

របាយការណ៍ពីប៉ូលីស ឬអាជ្ញាធរមានសមត្ថកិច្ចនៅកន្លែងកើតហេតុ*

ជ្រើសរើសឯកសារ

*ទំហំអនុញ្ញាតធំបំផុតត្រឹមតែ 5MB តែប៉ុណ្ណោះ! *ប្រភេទឯកសារត្រូវបានអនុញ្ញាត pdf, jpg, png, jpeg *Failed to upload. Total maximum file size of all files should not exceed 20MB. *មិនអនុញ្ញាតឱ្យមានឯកសារដូចគ្នា។ *File size is equal to 0. *File name is invalid 0. *The file is dirty, please use another file and try again. *Failed to upload. Total maximum file size per component should not exceed 10MB.

ភស្តុតាងពិការភាពទាំងស្រុង (ឯកសារវេជ្ជសាស្រ្ត លិខិតអនុញ្ញាតសម្រាកពីការងារ។ល។)*

ជ្រើសរើសឯកសារ

*ទំហំអនុញ្ញាតធំបំផុតត្រឹមតែ 5MB តែប៉ុណ្ណោះ! *ប្រភេទឯកសារត្រូវបានអនុញ្ញាត pdf, jpg, png, jpeg *Failed to upload. Total maximum file size of all files should not exceed 20MB. *មិនអនុញ្ញាតឱ្យមានឯកសារដូចគ្នា។ *File size is equal to 0. *File name is invalid 0. *The file is dirty, please use another file and try again. *Failed to upload. Total maximum file size per component should not exceed 10MB.

ឯកសារតម្រូវបន្ថែមផ្សេងៗ

ជ្រើសរើសឯកសារ

*ទំហំអនុញ្ញាតធំបំផុតត្រឹមតែ 5MB តែប៉ុណ្ណោះ! *ប្រភេទឯកសារត្រូវបានអនុញ្ញាត pdf, jpg, png, jpeg *Failed to upload. Total maximum file size of all files should not exceed 20MB. *មិនអនុញ្ញាតឱ្យមានឯកសារដូចគ្នា។ *File size is equal to 0. *File name is invalid 0. *The file is dirty, please use another file and try again. *Failed to upload. Total maximum file size per component should not exceed 10MB.

ឯកសារតម្រូវបន្ថែមផ្សេងៗ

ជ្រើសរើសឯកសារ

*ទំហំអនុញ្ញាតធំបំផុតត្រឹមតែ 5MB តែប៉ុណ្ណោះ! *ប្រភេទឯកសារត្រូវបានអនុញ្ញាត pdf, jpg, png, jpeg *Failed to upload. Total maximum file size of all files should not exceed 20MB. *មិនអនុញ្ញាតឱ្យមានឯកសារដូចគ្នា។ *File size is equal to 0. *File name is invalid 0. *The file is dirty, please use another file and try again. *Failed to upload. Total maximum file size per component should not exceed 10MB.

នាយកដ្ឋានទាមទារសំណងយើងខ្ញុំនឹងធ្វើការប្រមូលព័ត៌មានផ្ទាល់ខ្លួន ដើម្បីធ្វើការឆ្លើយតបនូវសំណួរផ្សេងៗរបស់លោកអ្នក។

ខ្ញុំបានអាន និងយល់ព្រមគ្រប់រាល់ លក្ខខណ្ឌប្រើប្រាស់ និងគោលការណ៍ព័ត៌មានផ្ទាល់ខ្លួន

នេះគឺជាវាលដែលត្រូវការ។