សូមទាញយកទម្រង់បែបបទទាមទារសំណងធានារ៉ាប់រង៖
របាយការណ៍វេជ្ជបណ្ឌិត-ការទាមទារសំណងជំងឺធ្ងន់ធ្ងរ
- កំណត់សម្គាល់៖ ត្រូវបំពេញជាចាំបាច់ដោយវេជ្ជបណ្ឌិតដែលចូលរួមចុងក្រោយ
ឯកសារចាំបាច់៖
ភស្តុតាងបញ្ជាក់ពីការព្យាបាល និង ឯកសាររោគវិនិច្ឆ័យ
- កំណត់សម្គាល់៖ ឯកសារបញ្ជាក់ពីការព្យាបាលទាំងអស់ ដូចជាលិខិតបញ្ជាក់របស់វេជ្ជបណ្ឌិត របាយការណ៍ព្យាបាល របាយការណ៍ជាលិការោគវិទ្យា និងលទ្ធផលមន្ទីរពិសោធន៍ទាំងអស់។
ភស្តុតាងឯកសារបញ្ជាក់អត្តសញ្ញាណរបស់អ្នកត្រូវបានធានារ៉ាបរង និងអ្នកទទួលផល ឬអ្នកដាក់ពាក្យទាមទារសំណងធានារ៉ាប់រង
- ថតចំលងអត្តសញ្ញាណប័ណ្ណ ឬ លិខិតឆ្លងដែនថតចម្លង ដែលមានហត្ថលេខា
- សម្គាល់៖ មិនតម្រូវទេប្រសិនបើបានផ្តល់ពីមុនហើយ
ប្រសិនបើសំណងកើតទ្បើងដោយគ្រោះថ្នាក់ចៃដន្យ
- របាយការណ៍ពីប៉ូលីស ឬអាជ្ញាធរដែលមានសមត្ថកិច្ច នៅកន្លែងដែលកើតហេតុ (ប្រសិនបើមរណភាពបណ្តាលមកពីគ្រោះថ្នាក់ចៃដន្យ)
- ព័ត៌មានដែលទាក់ទងទៅនឹងព្រឹត្តិការណ៍នោះ (ប្រសិនបើមាន)